目前在肝炎篩查中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)HBsAg為陰性，而病人有明顯慢性乙肝的癥狀，在此時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的HBV-DNA檢測(cè)，結(jié)果有部分會(huì)呈陽(yáng)性。此類(lèi)血清中HBsAg 陰性，但血清和(或)肝組織中HBV-DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，此種情況被稱(chēng)為隱匿性乙肝感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）[1]。

       隱匿性HBV感染的發(fā)生率與國(guó)家或地區(qū)HBV感染的流行率呈正相關(guān)，我國(guó)由于乙肝疫苗的普及，屬于中低流行區(qū)域，2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC ) 對(duì)全國(guó)1~29 歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，在HBV暴露率為5％的西方國(guó)家，獻(xiàn)血員有0％～9％為隱匿性HBV感染[2]。隱匿性乙肝患者除HBV-DNA陽(yáng)性外，會(huì)伴有有血清HBsAb，HBeAb 和(或) HBcAb陽(yáng)性，但約20%隱匿性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性，診斷主要通過(guò)HBV-DNA 檢測(cè)，尤其對(duì)HBcAb 持續(xù)陽(yáng)性者。

       隱匿性乙肝感染的發(fā)生機(jī)制很多，目前已知機(jī)制的主要有以下幾種：

HBV低復(fù)制水平

       由于部分HBsAg初篩檢測(cè)試劑靈敏度問(wèn)題，在急性感染早期或治療用藥過(guò)程中，外周血中的HBsAg量值低于檢測(cè)試劑的臨界值，而靈敏度較高的HBV-DNA可以檢出。隨著化學(xué)發(fā)光方法逐漸普及，HBsAg定量檢測(cè)靈敏度明顯提高，臨界值可以低至0.03~0.05IU/ml，在HBV低水平復(fù)制時(shí)，HBsAg結(jié)果低于0.03IU/ml的情況下，HBV-DNA結(jié)果基本上也低于線性下限。

HBV基因突變

       HBV DNA序列的變異，尤其是PreS/S區(qū)域的突變，會(huì)影響HBV蛋白的表達(dá)，引起抗原表位構(gòu)相變化，改變HBsAg的抗原性。一般認(rèn)為d決定簇的145位氨基酸突變率發(fā)生最高，其次126、141、122位或123位也常發(fā)生突變[3]。若HBsAg檢測(cè)試劑包被的HBsAb片段與變異的HBsAg無(wú)法進(jìn)行特異性反應(yīng)，則會(huì)出現(xiàn)初篩HBsAg陰性，而HBV-DNA陽(yáng)性的情況。

HBV整合到宿主染色體中

       HBV在宿主肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制時(shí)有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，因此HBV-DNA復(fù)制時(shí)可以與宿主細(xì)胞染色體發(fā)生整合。研究發(fā)現(xiàn)，部分HBV隱匿性感染病例，雖血清中HBsAg為陰性，肝組織中HBsAg、HBcAg也呈陰性，但有時(shí)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中可查見(jiàn)完整的病毒序列，提示HBV整合到宿主染色體中，HBV-DNA的整合可導(dǎo)致DNA序列重排，進(jìn)而影響HBsAg的表達(dá)，而當(dāng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)被抑制時(shí)，HBsAg等免疫學(xué)標(biāo)志物可能再次出現(xiàn)。HBV DNA的高整合率與HBV感染和肝硬化（hepatocirrhosis，LC）的發(fā)生密切相關(guān)[4]。

HBV的表達(dá)和分泌障礙

       HBV復(fù)制及基因表達(dá)會(huì)因肝細(xì)胞受到其他病原體重疊感染而受到抑制。丙型肝炎病毒的重疊感染能抑制HBV復(fù)制，并已得到體外試驗(yàn)的證實(shí)。丁型肝炎病毒以及血吸蟲(chóng)感染同樣能抑制肝實(shí)質(zhì)HBV的活性[5]。

Acharya曾對(duì)3名血清HBsAg陰性，HBV-DNA陽(yáng)性的患者活檢，證明肝細(xì)胞中有大量的HBsAg，提示從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分泌HBsAg存在缺陷，其機(jī)制尚不清楚，可能存在影響分泌功能的不同突變。S基因編碼小分子蛋白的核苷酸位于156～833 nt，當(dāng)出現(xiàn)堿基缺失時(shí)會(huì)影響S蛋白的裝配和分泌[6]。

外周血單核細(xì)胞HBV感染

       在急性和慢性HBV感染者外周血單核細(xì)胞中出現(xiàn)HBV-DNA的頻率很高，包括T細(xì)胞和B細(xì)胞等單核細(xì)胞，HBsAg陰性患者的外周血單核細(xì)胞HBV感染的確立支持外周血單核細(xì)胞可能是HBV持續(xù)存在的病毒庫(kù)假說(shuō)。使用原位雜交和HBV-PCR方法,發(fā)現(xiàn)在某些患者自發(fā)或藥物清除HBsAg后,單核細(xì)胞中HBV DNA在4年內(nèi)仍可檢出[7]。

討論

       隱匿性乙肝未被發(fā)現(xiàn)會(huì)造成母嬰垂直傳播、輸血后HBV感染、器官移植失敗等后果。針對(duì)于前兩種導(dǎo)致隱匿性乙肝發(fā)生的原因，初篩時(shí)選擇高靈敏度、包被較多突變位點(diǎn)的HBsAg檢測(cè)試劑，可以有效避免一部分隱匿性肝炎的情況。部分ELISA試劑檢測(cè)靈敏度較低，缺乏常見(jiàn)突變株的識(shí)別能力，使用化學(xué)發(fā)光方法定量檢測(cè)HBsAg，靈敏度明顯高于ELISA，且包被常見(jiàn)突變位點(diǎn)，可以合理避免一部分HBsAg的漏檢。

       Sysmex的HISCL系列儀器選用最新的發(fā)光底物CDP-Star，是以前常用的發(fā)光底物AMPPD（金剛烷）靈敏度的4倍以上，HBsAg臨界值為0.03IU/ml，在部分HBV低復(fù)制水平的情況下仍可以檢出HBsAg，另外試劑包被有常見(jiàn)的21種突變位點(diǎn)，可以有效辨識(shí)常見(jiàn)突變株，在初篩過(guò)程中很大程度上避免了隱匿性乙肝的漏檢。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）

[2] Marrero JA,Lok AS.Occult hepatitis B virus infection in patients with hepatocellular carcinoma:innocent bystander,cofactor, Gastroenterology,2004,126:347-50.

[3] Minuk GY,Sun DF,Uhanova,et a1.OcculthepatitisB virus infection in a North American  community-based population.J Hepatol,2005,42:480-485.

[4] Yotsuyanagi H,Hashidume K,Suzuki M,et a1.Role of hepatitis B virus in hepato carcinogenesisin alcoholics.Alcohol Clin Exp Res,2004,28(8 Suppl Proceedings):181S-185S.

[5] 江紅,等.隱匿性乙型肝炎,臨床肝膽病雜志[J],2004,10:311-312.

[6] Acharya SK.Occult hepatitis B infection:the enigmatic virus.Indian J Gastroenterol,2003,22:121—123.

[7] 陳常云,等.隱匿性乙型肝炎病毒感染,中華肝臟病雜志[J],2005,11:873-875.